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Los
campos marcados con * deben llenarse.
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| * Nombre |
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| * Apellido |
__________________________________________ |
| * e-mail personal |
__________________________________________ |
| * Nombre del Negocio |
__________________________________________ |
| * Dirección del Negocio |
__________________________________________ |
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| * State/Province ( Estado/Provincia) |
__________________________________________ |
| * Estado/Provincia |
__________________________________________ |
| * País |
__________________________________________ |
| * Código Postal |
__________________________________________ |
| * Teléfono del Negocio |
__________________________________________ |
| Fax del Negocio |
__________________________________________ |
| * e-mail del Negocio |
__________________________________________ |
| Dirección de Internet de su Negocio |
__________________________________________ |
| Tipo de Negocio |
__________________________________________ |
Pre-registren mi negocio como un comerciante afiliado al programa ClubBucks.
Entiendo que esta solicitud no implica para mi ninguna obligación
y que tendré la posibilidad de decidir más tarde si quiero
confirmar el ingreso de mi negocio, como Comercio Afiliado al Programa
ClubBucks.
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| Firma del dueño o gerente del negocio |
Fecha
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